Consultatii si investigatii

image Simtind nevoia unei alternative

in ceea ce priveste acordarea

serviciilor medicale

in regim de permanenta...

Detalii

Consultatii specialitate

imageIn cadrul Centrului Medical

Nursing Medica plus, beneficiati

de consultatii de specialitate

si investigatii minutioase...

Detalii

Tratamente si interventii

imageAvand o vasta experienta in

acordarea asistenei

medicale in regim de

urgenta, in cadrul ...

Detalii

Oxigenoterapia in Romania

Poate ca nici un tip de terapie a pacientilor cu insuficienta respiratorie nu a avut un istoric asa agitat precum oxigenoterapia. Considerat initial un medicament toxic oxigenul a devenit in timp un agent terapeutic fara de care nu se poate concepe supravietuirea unui bolnav aflat intr-o faza avansata sau terminala a unei boli cronice sau a unei afectiuni terminale.

A. Motivatia fiziopatogenica a oxigenoterapiei
Oxigenoterapia de lunga durata (OLD) incearca sa corecteze o serie de cercuri vicioase create in special de prezenta hipercapniei si hipoxemiei.

Astfel hipercapnia epuizeaza lent musculatura respiratorie deoarece (1):

  • creste munca respiratorie;
  • scade forta si anduranta musculara;
  • creste “output”-ul cardiac;
  • scade afinitatea Hb pentru O2;
  • scade incarcarea O2 in capilarele pulmonare iar hipoxemia se adauga prin deringolada pe care o creeaza secundar deoarece in mod special in cazul bronhopneumopatiei cronice obstructive (BPCO) permite intretinerea unei:
    • corelatii negativa cu MIP (Incalzi 1998)(1)
    • contribuie la agravarea microangiopatiei-neuropatiei
    • afecteaza forta muschilor respiratori
    • altereaza metabolismul aerobic-rezerva de fosfocreatina si statusul nutritional.

Depozitele de O2 in organism exista doar pentru 4-6 minute. Consecintele hipoxiei tisulare sunt: suprautilizarea locala in exces a O2, modificarea functiilor celulare pana la valori critice ale PaO2 (1) cu limitarea productiei de energie, aparitia stresului oxidativ, consumul extramitocondrial de O2 si alterarea in mod diferit a metabolismului oxidativ de hipoxie la nivelul sistemului nervos central, hepatic comparativ cu inima si rinichiul. Hipoxia aduce o: diminuare a transportului de O2 la celulele organelor viscerale, vasoconstrictie hipoxica arteriala, reversibila initial si apoi permanenta, cresterea presiunii venoase centrale, scaderea debitului cardiac, distensia patului vascular pulmonar si hipercapnie.

B. Indicatiile actuale ale oxigenoterapiei sunt si au ramas de-a lungul anilor:

• exacerbarile acute dar si insuficientele respiratorii cronice
Pentru OLD exista:

indicatia absoluta

  • BPCO fie ca este:
  • - BPCO cu presiunea partiala a O2 (Pa02) sub 55 mmHg ( in repaus ) sau Sa02 sub 88%;
  • - BPCO cu Pa02 intre 55-59 mmHg sau Sa02 89% daca exista dovezi EKG de cord pulmonar ,de hipertensiune pulmonara, edeme periferice sugerand o insuficienta cardiaca congestiva sau poliglobulie (hematocrit peste 56%) (2,3);
  • fibrozele interstitiale difuze (F.I.D.),emfizemul panlobular;
  • acutizarile din insuficientele respiratorii cronice (IRC);
  • bronsitele cronice complicate sau nu cu emfizem centrolobular;
  • sechelele cu mutilari bronhopleurale;
  • alte afectiuni: insuficiente cardiace evoluate, boli casectizante, neoplazii, mucoviscidoza, boli granulomatoase, sindrom Pickwick ,sindrom obezitate;
  • hipoventilatie.

indicatiile limita
hipoxemie intermitenta in repaus la BPOC
– hipoxemie nocturna la cordul pulmonar cronic;
– “Overlap syndrom”.

O incercare de a defini cele mai frecvente cauze de insuficienta respiratorie cronica (IRC) care necesita OLD a conturat urmatoarele boli in ordine (2):

  • IRC grave obstructive;
  • bronsita cronica;
  • emfizemul centrolobular;
  • astmul cu dispnee continua;
  • bronsectaziile;
  • IRC restrictive;
  • fibroze pulmonare;
  • cifoscolioze, sechele post tbc, boli neuromusculare;
  • IRC mixte (bronsectazii, sindroame posttuberculoase).

C. Criteriile de includere sunt si ele rezistente la proba timpului (4) si ele cuprind:

1. Starea stabila cu tratament medical optim - PaO2-56-60 mmHg in conditiile in care se asociaza:

  • poliglobulia (Ht>52%),dispneea invalidanta, anomaliile spirografice si de mecanica ventilatorie- stationare;
  • cordul pulmonar cronic;
  • hipertensiunea pulmonara (HTP) (?20 mmHg in repaus si ?30mmHg la efort);
  • desaturarile arteriale nocturne non apneice;
  • indiferent de valorile PaCO2;
  • insuficienta ventriculara dreapta actuala sau anterior

PaO2<= 55 mmHg;
1. stare stabila (2 luni de insuficienta respiratorie cronica);
2. timp de 15 zile interval (4).

2. Exista si alte criterii de alegere a OLD ca de exemplu cele:
a. Paramedicale:

  • departarea de domiciliu, posibilitatile de cazare
  • cooperarea pacientului (sevraj tabagic)

b. Medicale pure :

  • reversibilitatea HTP;
  • ameliorarea insuficienta cardiaca dreapta, a tulburarilor de ritm;
  • regresia poliglobuliei;
  • cresterea tolerantei la efort, independentei;
  • ameliorarea inteligentei, memoriei, tulburarilor vizuale, coordonarii motrice;
  • scaderea starii emotionale.

Criteriile care se impun pentru prescriptie corecta (4) sunt:

  • diagnostic fiziopatologic precis;
  • examene prealabile standard;
  • tratamente medicamentoase adaptate (bronhodilatatoare, asocieri cu corticoizi inhalatori, Almitrina);
  • kineziterapie respiratorie;
  • sevraj fumat.

D. Contraindicatiile OLD sunt si ele bine definite. Fac parte dintre acestea (4):
• S A S;
• Dispneea fara hipoxemie
1. emfizem;
2. astm;
• IR severe tranzitorii
a. post-operator;
b. post-traumatice;
c. insuficienta cardiaca sau coronariana;
d. sunturi cardiace dreapta-stanga.

Selectia pacientilor se face dupa o perioada de stabilitate a bolii de 15-30 de zile la domiciliu; se foloseste de obicei in stadiul III (conform program GOLD)(3) al BPCO iar durata OLD este de minim 15-17h; beneficiile sunt in timp si constau in scaderea presiunii in artera pulmonara si impiedicarea progresiei HTP, impact hemodinamic major, cresterea capacitatii de efort, a calitatii vietii, a duratei de supravietuire si ameliorarea statusului emotional si psihologic ca si a somnului nocturn.

E. Bilantul necesar pentru a realiza selectia pacientilor pentru OLD include o serie intreaga de examene plecand de la:

  • Examenul clinic care precede OLD;
  • Evaluarea dispneei (Scara Borg), proba de mers;
  • Evaluarea statusului cardiovascular;
  • Analiza prezentei hipersecretiei bronsice a bronhospasmului;
  • Prezenta tulburarilor de arhitectura a somnului.

Supravegherea bolnavului se poate face timp de 1-3 luni pentru a defini exact momentul si aflarea sa intr-un stadiu stabil.
Ulterior in functie de elementele patologice decelate la examenul clinic se trece la o serie de inves tigatii premergatoare aplicarii OLD ca de exemplu:

  • R-grafia pulmonara-expir-inspir;
  • Explorarile functionale complexe;
  • EKG;
  • Gazometria;
  • Testul la efort (40W);
  • Ecografia si echo Doppler;
  • microcateterizarea cordului drept, testul inhalarii de 02 100%-30’;
  • PSG (polisomnografia).

Daca primele 5 sunt in general obligatorii restul investigatiilor se pot face doar in situatiile in care indicatia OLD impun acest lucru pentru a avea o imagine completa asupra bolii pacientului.

Ca ierarhie a gesturile in spital care preced indicatia OLD se recomanda (4):

  • 2 controale gazometrice (15 zile), in aer ambiant si sub O2;
  • spirografie (pletismografie)(test la efort – testul la mers);
  • hemograma;
  • (oximetrie nocturna);
  • (cateterism drept);
  • cotininurie, dozarea de HbCO.

F. Monitorizarea OLD
Tipurile de administrare care se practica sunt (4):

  • oxigenoterapia la efort;
  • oxigenoterapia de confort la marii emfizematosi (valori normale ale gazometriei - ameliorarea dispnee);
  • oxigenoterapia in afara indicatiilor (valori ale PaO2 peste 60 mmHg - fara ameliorarea duratei supravietuirii);


Supravegherea se poate face cu ajutorul gazometriei sau a saturometrelor (2-6% precizie); se poate realiza si o polisomnografie. Se recomanda de catre unii autori 2 gazometrii la 3 saptamani (la pacientii stabili) si o reevaluare la 6 luni (primul an). Ulterior se poate face o gazometrie de 2-4 ori per an. O echipa intreaga realizeaza aceasta supraveghere formata din medic, asistenta si tehnician (5).

Debitele se realizeaza regland nivelul nocturn astfel ca sa se obtina o SaO2 ? 92% si un PaO2 > 60 mmHg.

G. Supravietuirea dupa OLD este asa cum arata mai multe studii de : 35%-62% (Antadir 1992, Cooper1987) la 5 ani.
Factorii negativi sunt (5):

  • varsta (Foucher-1998);
  • hipercapnia;
  • sexul;
  • severitate hipoxemie (Keller 85);
  • FEV1/FVC-discutabil.

H. Actiunile OLD (4) sunt pe multiple planuri incepand de la eliminarea hipoxiei alveolare, prevenirea progresiei hipertensiunii pulmonare a cordului pulmonar (13% decese) si a desaturarilor nocturne. Exista o lipsa a actiunii in caz de fibroelastoza noncelulara intimala si de distributie anormala a ventilatiei.

I. Beneficiile OLD apar doar daca terapia se aplica regulat si pe durate lungi. Vitala este si complianta pacientului. Ele sunt legate de ameliorarile fiziologice si simptomatice, de imbunatatirea calitatii somnului si a vietii, scaderea mortalitatii si eritrocitozei, cresterea functiei neuropsihiatrice si a performantei activitatii zilnice (6) .

 J. Esecurile OLD se evalueaza in functie de prezenta in continuare a desaturarilor nocturne (fapt care impune marirea debitului nocturn) si a desaturarilor la efort (se trece la o crestere a debitului de oxigen in momentul deplasarilor). O alta cauza este prezenta in cantitate crescuta a HbCO; aceasta se identifica mai ales la fumatorii care nu realizeaza concomitent intreruperea acestui obicei (5). Alte cauze de esecuri sunt legate de noncomplianta pacientilor, de accentuarea hipercapniei fapt care impune adaugarea ventilatiei asistate si de absenta cresterii Pa02 element care permite abandonul O2 si cautarea cauzelor acestui insucces.

K. Modalitatea de corectare a deficientelor se va face:
obiectiv prin corectarea hipoxemiei fara agravarea acidozei respiratorii, mentinerea unei SaO2 ? 90 %, a unui PaO2 60-70 mmHg in repaus la un debit de 1-2 l/min, adaptarea la proba la efort si la deplasare si efectuarea unei oximetrii nocturne daca PaO2 ? 60 mmHg in timpul zilei; este periculoasa in acelasi timp si modificarea debitului fara control sau supraveghere (4). in acelasi timp el trebuie administrat uneori continu, cel putin 15-18h per zi (NOTT ; MRC) cu evitarea unor intreruperi mai mari de 2h (SELINGER 1987).

L. Experienta romaneasca
Primul nucleu romanesc de asistenta respiratorie la domiciliu in ceea ce priveste oxigenoterapia a functionat in Institutul de Pneumologie « M. Nasta » din 1992. Aici au fost monitorizati de-a lungul anilor un numar de 210 pacienti. Aparent este un numar mic dar totusi efortul a fost mare deoarece s-a efectuat fara nici un suport financiar, cu aparate venite din donatii si cu sprijinul unor voluntari entuziasti. De 1 an exista si o retea privata. Trecerea in revista a ratei supravietuirii in special a pacientilor cu BPCO si insuficienta respiratorie cronica demonstreaza ca deficientele actuale ale asistatului si rata mica de supravietuire a pacientilor cu afectiuni cronice obstructive in Romania pleaca de la urmatoarele considerente:

a. medicale:
- educatia deficitara a pacientilor si medicilor in prescrierea acestui tip de tratament pentru profilaxia complicatiilor;
- complianta scazuta a pacientilor care de multe ori nu respecta nici durata de administrare dar nici sfatul de intrerupere a fumatului;
- indicatia tardiva;
- lipsa colaborarii intre medicul specialist si de familie;
- absenta din cursurile de pneumologie a acestui capitol de tratament.

b. tehnice, logistice
- absenta fondurilor care sa permita un control regulat la domiciliu.
Doar o cuvertura din partea casei nationale de asigurari va permite pe viitor extinderea acestui tip de asistenta moderna de neconceput in conditiile in care dorim sa intram in randul tarilor membre ale Comunitatii Europene.